Evaluation of toxic retinopathy caused by antimalarial medications with spectral domain optical coherence tomography / Avaliação da frequência de retinopatia por antimaláricos com o exame tomografia de coerência óptica de domínio espectral

ABSTRACT Purpose: To investigate the frequency of toxic retinopathy in patients with lupus erythematosus and rheumatoid arthritis with long-term use of chloroquine diphosphate or hydroxychloroquine through spectral domain optical coherence tomography and the outcomes of ophthalmological exams (visual acuity - Snellen's table, color vision test - Ishihara's table, fundoscopy, and retinography - red-free). Methods: A cross-sectional study was carried out involving the ophthalmologic evaluation of patients using regular chloroquine diphosphate or hydroxychloroquine for a period of 1 year or longer. The patients completed a questionnaire on their opinions and treatment regularity. The same patients underwent ophthalmologic examination and spectral domain optical coherence tomography. Results: The prevalence of toxic retinopathy caused by antimalarials was 4.15% (9 of 217 patients), 7.4% (4 of 54 patients) following chloroquine diphosphate usage, and 0.82% (1 of 121 patients) following hydroxychloroquine usage. Only patients with advanced stage maculopathy presented abnormalities during the ophthalmologic exam: the color vision test was altered in 11.1%, and visual acuity and fundoscopy were altered in 33.3%. Identification of early toxic retinopathy, detected in six patients, was possible using spectral domain optical coherence tomography. The mean duration of antimalarial drug usage among patients with toxic retinopathy was 10.4 years. Only 31% of the patients reported some symptoms during treatment, and although 24% were afraid to use the medication, they did so as prescribed. Conclusion: Use of spectral domain optical coherence tomography was essential for the diagnosis of early-stage antimalarial toxic retinopathy in patients with the following characteristics: asymptomatic, antimalarial use 7 days a week for a period of more than 5 years, and normal clinical ophthalmologic examination.

RESUMO Objetivo: Investigar a frequência da retinopatia tóxica em pacientes com lúpus eritematoso e artrite reumatóide com uso crônico de difosfato de cloroquina ou hidroxicloroquina, através de tomografia de coerência óptica de domínio espectral e os resultados dos exames oftalmológicos (acuidade visual - tabela de Snellen, teste de visão de cor - tabela de Ishihara, fundoscopia e retinografia - red free). Métodos: Foi realizado um estudo transversal envolvendo a avaliação oftalmológica de pacientes em uso regular de difosfato de cloroquina ou hidroxicloroquina por um período de um ano ou mais. Os pacientes responderam a um questionário sobre a sua opinião e regularidade do tratamento. Os mesmos pacientes realizaram exame oftalmológico clínico e tomografia de coerência óptica de domínio espectral. Resultados: A prevalência de retinopatia tóxica por antimaláricos foi de 4,15% (9 dos 217 pacientes), 7,4% (4 de 54 pacientes) após uso de difosfato de cloroquina e 0,82% (1 de 121 pacientes) após uso de hidroxicloroquina. Apenas os pacientes com maculopatia em fase avançada apresentaram alterações durante os exames clínicos: teste de visão de cores alterado em 11,1%, e a acuidade visual e fundoscopia foram alteradas em 33,3%. A identificação de retinopatia tóxica precoce, detectada em seis pacientes, foi possível por meio da tomografia de coerência óptica de domínio espectral. A duração média do tempo de uso de drogas antimaláricas entre os pacientes com retinopatia tóxica foi de 10,4 anos. Apenas 31% dos pacientes relataram algum sintoma durante o tratamento e apesar de 24% terem medo de usar a medicação, eles o fizeram conforme prescrito. Conclusão: O uso da tomografia de coerência óptica de domínio espectral foi essencial para o diagnóstico de retinopatia tóxica antimalárica em estágio inicial em pacientes com as seguintes características: uso assintomático, antimalárico 7 dias por semana por um período maior que cinco anos e exame oftalmológico clínico normal.

Chloroquine diphosphate: a risk factor for herpes zoster in patients with dermatomyositis/polymyositis

OBJECTIVES: Herpes zoster has been widely described in the context of different systemic autoimmune diseases but not dermatomyositis/polymyositis. Therefore, we analyzed the prevalence, risk factors and herpes zoster outcomes in this population. METHOD: A retrospective cohort study of herpes zoster infections in dermatomyositis/polymyositis patients was performed. The patients were followed at a tertiary center from 1991 to 2012. For the control group, each patient with herpes zoster was paired with two patients without herpes zoster. Patients were matched by gender and the type of myositis, age at myositis onset and disease duration. RESULTS: Of 230 patients, 24 (10.4%) had a histories of herpes zoster (19 with dermatomyositis and five with polymyositis, two-thirds female). The mean age of the patients with herpes zoster was 44.6±16.8 years. No difference between the groups was found regarding cumulative clinical manifestations. Disease activity, autoantibody, muscle and leukogram parameters were also comparable between the groups. No differences in immunosuppressive (alone or in association with other immunosuppressive therapies) or glucocorticoid (current use, medium dose and cumulative dose in the last two months) therapies were found between patients with and without herpes zoster. However, a higher proportion of patients in the herpes zoster group received chloroquine diphosphate compared to the control group. All of the patients received acyclovir; 58.3% of patients had postherpetic neuralgia and no cases of recurrence were reported. Furthermore, individuals who were taking high prednisone doses at the time of the herpes zoster diagnosis had reduced levels of postherpetic neuralgia. CONCLUSIONS: These data suggest that chloroquine diphosphate could predispose patients with dermatomyositis/polymyositis to developing herpes zoster, particularly women and dermatomyositis patients. .

Respuesta terapéutica de Plasmodium vivax a la cloroquina, en Riberalta, Guayaramerín y Yacuiba, Bolivia / Therapeutic response of Plasmodium vivax to chloroquine in Bolivia

Introducción. La determinación de la eficacia de la cloroquina contra Plasmodium vivax permite mejorar la capacidad de vigilancia de la resistencia a los antipalúdicos. Objetivo. Evaluar la eficacia terapéutica de la cloroquina como tratamiento de malaria no complicadapor P. vivax en Riberalta, Guayaramerín y Yacuiba, Bolivia. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio de la eficacia in vivo en pacientes mayores de cinco años; se suministró cloroquina (25 mg/kg en tres días) y se hizo seguimiento por 28 días, midiendo los niveles de cloroquina en sangre y desetilcloroquina, el día dos y el día de registro de reaparición de parasitemia. Para la evaluación de la incidencia acumulada de falla del tratamiento, se usó el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. Resultados. Se estudiaron 223 pacientes (Riberalta, 84; Guayaramerín, 80; Yacuiba, 59). Las medias de densidad parasitaria (formas asexuadas) del día 0 en Riberalta fueron de 6.147, en Guayaramerín, 4.251, y en Yacuiba, 5.214 parásitos/μl de sangre. En el mismo orden, los promedios de concentraciones sanguíneas de cloroquina-desetilcloroquina del día 2 fueron de 783, 817 y 815 ng/ml. Mientras en Yacuiba no se presentaron fracasos terapéuticos, en Riberalta ocurrieron con frecuencia de 6,2 % y en Guayaramerín de 10 %. Los valores de cloroquina y desetilcloroquina en sangre de pacientes con fracaso terapéutico fueron menores de 70 ng/ml en el día de reaparición de parasitemia. Conclusión. No se evidenció resistencia de P. vivax a la cloroquina en las tres regiones de evaluación en Bolivia. Se requieren mayores estudios de la concentración de la cloroquina en sangre.

Introduction. Knowledge of the therapeutic efficacy of chloroquine for Plasmodium vivax infections improves the capacity for surveillance of anti-malarial drug resistance. Objective. The therapeutic efficacy of chloroquine as treatment was evaluated for uncomplicated Plasmodium vivax malaria in Bolivia. Materials and methods. An in vivo efficacy study of chloroquine was undertaken in three regions of Bolivia--Riberalta, Guayaramerín and Yacuiba. Two hundred and twenty-three patients (84, 80, and 59 in the three regions, respectively) aged over 5 years old were administered with chloroquine (25 mg/kg/three days) and followed for 28 days. Blood levels of chloroquine and desethylchloroquine were measured on day 2 and on the day of reappearance of parasitemia. The cumulative incidence of treatment failure was calculated using the Kaplan and Meier survival analysis. Results. The mean parasitemias (asexual) on day 0 were 6,147 parasites/μl of blood in the Riberalta population, 4,251 in Guayaramerín and 5,214 in Yacuiba. The average blood concentrations of chloroquine-desethylchloroquine during day 2 were 783, 817, and 815 ng/ml, respectively. No treatment failures were observed in Yacuiba, whereas in Riberalta and Guayaramerín, the frequencies of treatment failures were 6.2% and 10%. Blood levels of chloroquine and desethylchloroquine in patients with treatment failure showed values below 70 ng/ml on the day of reappearance of parasitemia. Conclusion. Resistance of Plasmodium vivax to chloroquine was not demonstrated in three regions of Bolivia.

Complicações oculares da terapêutica com a cloroquina e derivados / Ocular complications of chloroquine and derivatives therapy

INTRODUÇÃO: Os derivados das 4-aminoquinolonas vêm sendo utilizados desde sua industrialização na terapêutica da malária, das doenças reumatológicas e dermatológicas. Essas drogas apresentam reações adversas sistêmicas e oculares. As reações adversas sistêmicas afetam o sistema gastrointestinal, sistema nervoso, sistema muscular esquelético e a pele, e as oculares são: fotofobia, córnea verticilata, poliose, catarata, paralisia dos músculos extraoculares, uveíte anterior, maculopatia tóxica, neurite óptica. OBJETIVO: Revisão bibliográfica das complicações do uso de cloroquina e derivados. Analisar evolução e estágio atual da propedêutica. Sugerir conduta prática no mapeamento precoce dos sinais de toxicidade. MÉTODOS: Revisão bibliográfica através da pesquisa no banco de dados MEDLINE, PUBMED, LILACS e SciELO. DISCUSSÃO: São descritos todos os exames que podem ser utilizados para mapeamento das reações adversas oculares, tais quais: exame oftalmológico completo, com ênfase na biomicroscopia e oftalmoscopia binocular indireta, campo visual computadorizado, tela de Amsler, visão de cores, exames eletrofisiológicos, polarimetria e tomografia de coerência óptica. É feita a descrição do quadro de maculopatia enfocando epidemiologia, fatores de risco, histopatologia e propedêutica. É descrita a estrutura química e as diferenças entre os derivados das 4-aminoquinolonas. CONCLUSÃO: Todo paciente em uso de cloroquina e seus derivados devem ser acompanhados e documentados desde seu início e até atingir a dose cumulativa acima de 100 gramas. Quanto maior a dose cumulativa, maior deve ser a nossa preocupação com o seguimento desse paciente.

INTRODUCTION: Byproducts of 4-aminoquinolones are being used since its industrialization in the treatment of malaria, rheumatic and dermatologic diseases. These drugs present systemic and ocular adverse events. Systemic adverse reactions affect the gastrointestinal, nervous and skeletal muscular systems and the skin. Ocular adverse reactions are: photophobia, cornea verticillata, poliosis, cataract, extraocular muscle palsy, anterior uveitis, toxic maculopathy and optical neuritis. PURPOSE: Bibliography review of complications due to the use of chloroquine and its derivatives. To analyze the current practice and propedeutics' evolution. To suggest practical managements for early toxicity signs. METHODS: Bibliographic review through research on MEDLINE, PUBMED, LILACS and SciELO database. DISCUSSION: All exams that can be used to screen ocular adverse reactions are described, such as: complete ophthalmologic exam, with emphasis on biomicroscopy and indirect binocular ophthalmoscopy, computerized visual field, Amsler grid testing and color vision testing, electrophysiological exams, polarimetry and optical coherence tomography. A description of maculopathy is presented, focusing on epidemiology, risk factors, histopathology and propedeutics. Chemical structure and the differences between 4-aminoquinolone derivatives are described. CONCLUSION: All patients using chloroquine and its derivatives must be followed-up and documented since the beginning of the therapy until they reach a cumulative dose above 100 grams. The higher the cumulative dose, the more we must be concerned with patient follow-up.

Métodos diagnósticos para retinopatia induzida pelo difosfato de cloroquina nos portadores de lúpus eritematoso sistêmico / Diagnostic methods for chloroquine diphosphate induced retinopathy in systemic lupus erythematosus

OBJETIVOS: Avaliar diferentes métodos diagnósticos para a avaliação de pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico, usuários crônicos do difosfato de cloroquina (DFC) e, portanto, com alto risco para retinopatia tóxica. MÉTODOS: Foram analisados 72 olhos de 36 pacientes consecutivos, seguidos no Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de julho de 2007 a abril de 2008. Dados demográficos e clínicos foram avaliados com o intuito de estudar os fatores de alto risco e comparar os seguintes métodos oftalmológicos: acuidade visual, biomicroscopia da córnea, biomicroscopia do fundo, retinografia, angiofluoresceinografia da retina, campo visual macular com mira branca. RESULTADOS: Dos 36 pacientes, 34 (94,4 por cento) eram mulheres. A média de idade foi 39,9 ± 9,8 anos, com tempo de doença igual a 13,9 ± 6,6 anos. Além do uso crônico da cloroquina, os pacientes apresentaram altas doses diárias (>3 mg/kg) e cumulativas. Não foi observada relação entre estes fatores de alto risco e maior prevalência de retinopatia. Foi encontrada prevalência de retinopatia igual a 38,9 por cento, confirmada por alterações bilaterais, centrais ou paracentrais e reprodutíveis no exame de campo visual. Outros exames indicados para seguimento, como acuidade visual, biomicroscopia de fundo e angiofluoresceinografia não foram capazes de diagnosticar a maioria das alterações confirmadas pelo campo visual. CONCLUSÃO: Foi observada alta prevalência de retinopatia por cloroquina entre os pacientes com alto risco, usuários crônicos do DFC, segundo os achados do campo visual. A avaliação desses pacientes deve considerar a realização do exame de campo visual em intervalos menores que os propostos, mesmo quando não há suspeita clínica.

PURPOSE: To evaluate different diagnostic methods for high risk chloroquine retinopathy due to prolonged use of chloroquine (more than 5 years) by systemic lupus erythematosus patients. Methods: Seventy-two eyes of 36 consecutive patients, followed in the Division of Rheumatology, School of Medicine, University of São Paulo, were analyzed from July 2007 to April 2008. Demographic and clinical data were evaluated in order to study risk factors and to compare the following different ophthalmological methods: visual acuity, biomicroscopy, fundus examination, retinography, fluorescein angiogram, visual field test and, color vision tests. RESULTS: From 36 patients, 34 (94.4 percent) were female. The mean age was 39.9 ± 9.8 years and the disease duration was 13.9 ± 6.6 years. Besides chronic use of chloroquine, patients also showed high daily and cumulative doses. These high risk factors were not related to a higher retinopathy prevalence. Visual field showed 38.9 percent of retinopathy prevalence. Other ophthalmological methods failed in detecting most cases. CONCLUSION: High prevalence of retinopathy in high risk patients was observed by visual field test, but other ophthalmological methods failed in detecting alterations. Ophthalmological assessment of these patients should include visual field, even in the absence of clinical alterations.

Chloroquine for the maintenance of remission of autoimmune hepatitis: results of a pilot study

RACIONAL: Em razão dos riscos relacionados ao tratamento prolongado com prednisona e azatioprina, tenta-se a retirada dessas drogas em pacientes com hepatite auto-imune em remissão. Como há alta taxa de recidiva, a maioria dos pacientes recebe tratamento por tempo indefinido. OBJETIVO: Avaliar a segurança e a eficácia do tratamento de manutenção com cloroquina na prevenção de recidiva da hepatite auto-imune. MÉTODOS: O tratamento convencional foi suspenso após obtenção de remissão bioquímica e histológica. Difosfato de cloroquina foi administrado, 250 mg diariamente, por pelo menos 12 meses ou até a ocorrência de recidiva, definida pela elevação dos níveis de aminotransferases em, pelo menos, duas vezes acima dos valores normais. RESULTADOS: Quatorze pacientes foram consecutivamente tratados e comparados com 18 controles históricos. Houve chance de 6,49 vezes maior de recidiva nos pacientes do grupo de controles históricos, quando comparados com os pacientes do grupo tratado com o difosfato de cloroquina. (72,2% versus 23,5%; P = 0.031). CONCLUSÕES: O grupo tratado com cloroquina teve menor freqüência de recidivas da hepatite auto-imune. Difosfato de cloroquina foi seguro em pacientes com hepatite auto-imune e cirrose hepática sem descompensação clínica, na dose de 250 mg diariamente e até 2 anos de uso. Esses resultados preliminares estimulam a realização de estudos controlados, comparando cloroquina com placebo ou com o tratamento de manutenção.

Chloroquine concentration profile in the community of Mewat region, district Gurgaon (Haryana), India.

A survey was conducted to find chloroquine concentration profile in the community of Mewat region district Gurgaon (Haryana) of India. 88 P. falciparum and 3 P. vivax cases were detected out of 148 blood slides examined with a SPR of 61.48. Plasma chloroquine and desethylchloroquine concentrations were determined in 55 P. falciparum and 2 P. vivax patients and 29 persons whose blood slides were negative for malaria parasite before giving any treatment. Mean chloroquine concentrations in cases with P. falciparum parasites and without malaria parasites were 0.018 and 0.016 microg ml(-1) respectively. Chloroquine to desethyl chloroquine ratio was between 2 and 3 in both groups. Only 10 malaria parasite negative cases out of 29 had plasma chloroquine concentrations above 0.016 microg ml(-1) required for malaria chemoprophylaxis. Chloroquine was undetectable in plasma samples of 8 out of 55 P. falciparum cases. Chloroquine plasma concentrations in 21 P. falciparum cases were below therapeutically effective concentration of 0.016 microg ml(-1) suggesting improper treatment while in 29 P. falciparum cases, parasitemia recurred despite required chloroquine concentration confirming chloroquine resistant status. Irregular prophylaxis and lack of proper treatment was one of the major causes of malaria outbreak in this area.

Futuro de las quinolonas en la práctica clínica / Future of quinolones in clinical practice

En los últimos años ha aumentado el interés en las nuevas quinolonas como agentes antimicrobianos. Diversos compuestos se han utilizado y se ha desarrolado un intenso estudio microbiológico, farmacológico y clínico con estos nuevos fármacos. Un informe previo en esta revista, fue dedicado a comunicar la actividad in vitro de algunos de estos compuestos, comparados con aminoglucósidos. Desde la aparición de ese artículo, se ha tenido un considerable avance en el conocimiento de la farmacología de las preparaciones tanto bucales como parenterales. En este trabajo se presenta un panorama lo más completo posible, de los productos que en un futuro próximo podrán estar en la disponibilidad del mercado nacional, de tal manera, que pueda orientarse el conocimiento y posición de cada uno de ellos como son: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina, enoxacina y ofloxacina